オンライン診療受診施設に関する手続き様式

オンライン診療受診施設を開設する場合、開設したオンライン診療受診施設に変更が生じる場合には、事後の届出が必要となります。

下部よりダウンロードしてご活用ください。各様式のご不明点、添付書類、提出に関してのご相談は、担当者までお問い合わせください。

ダウンロード

• オンライン診療受診施設設置届（様式第6号） （Word 23.1KB）
• オンライン診療受診施設設置届（様式第6号） （PDF 111.2KB）
• オンライン診療受診施設設置届出事項変更届（様式第19号） （Word 17.7KB）
• オンライン診療受診施設設置届出事項変更届（様式第19号） （PDF 83.9KB）
• オンライン診療受診施設休止・再開届（様式第9号） （Word 21.0KB）
• オンライン診療受診施設休止・再開届（様式第9号） （PDF 99.9KB）
• オンライン診療受診施設廃止届（様式第10号） （Word 20.1KB）
• オンライン診療受診施設廃止届（様式第10号） （PDF 98.2KB）
• オンライン診療受診施設設置者死亡・失踪届（様式第12号） （Word 20.5KB）
• オンライン診療受診施設設置者死亡・失踪届（様式第12号） （PDF 94.2KB）

各様式はワード形式とPDF形式のファイルです。