診療所に関する手続き様式
診療所を開設する場合、開設した診療所に変更が生じた場合には、事前の許可申請若しくは事後の届け出が必要となります。
下部よりダウンロードしてご活用ください。各様式のご不明点、添付書類、提出に関してのご相談は、担当者までお問い合わせください。
開設主体によって提出する書類、手続きが異なる場合がありますのでご注意ください。
開設主体が医師又は歯科医師の場合（個人開設）
- 診療所開設届（様式第5号） （Word 200.9KB）
- 診療所開設届（様式第5号） （PDF 162.5KB）
- 診療所開設届出事項変更届（様式第17号） （Word 103.4KB）
- 診療所開設届出事項変更届（様式第17号） （PDF 94.8KB）
ワード形式とPDF形式のファイルとなります。
開設主体が医療法人等の場合（法人開設）
- 診療所開設許可申請書（様式第24号） （Word 111.0KB）
- 診療所開設許可申請書（様式第24号） （PDF 114.6KB）
- 診療所開設届（様式第21号） （Word 119.8KB）
- 診療所開設届（様式第21号） （PDF 74.0KB）
- 診療所開設許可事項一部変更許可申請書（様式第2号） （Word 67.6KB）
- 診療所開設許可事項一部変更許可申請書（様式第2号） （PDF 51.2KB）
- 診療所開設許可事項一部変更届（様式第15号） （Word 78.8KB）
- 診療所開設許可事項一部変更届（様式第15号） （PDF 91.4KB）
- 診療所開設届出事項変更届（様式第22号） （Word 81.6KB）
- 診療所開設届出事項変更届（様式第22号） （PDF 67.6KB）
ワード形式とPDF形式のファイルとなります。
共通の様式
- 診療用エックス線装置設置届（様式第32号） （Word 236.1KB）
- 診療用エックス線装置設置届（様式第32号） （PDF 197.8KB）
- 診療用エックス線装置等廃止届（様式第41号） （Word 83.5KB）
- 診療用エックス線装置等廃止届（様式第41号） （PDF 58.2KB）
- 診療所廃止届（様式第7号） （Word 66.5KB）
- 診療所廃止届（様式第7号） （PDF 87.3KB）
ワード形式とPDF形式のファイルとなります。
PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader（R）」が必要です。お持ちでない方はアドビシステムズ社のサイト（新しいウィンドウ）からダウンロード（無料）してください。
この情報はお役に立ちましたか？
お寄せいただいた評価はサイト運営の参考といたします。
このページに関するお問い合わせ
保健医療部 保健総務課 医事・薬事担当
〒350-1104 川越市小ケ谷817番地1
電話番号：049-227-5101 ファクス番号：049-224-2261
保健医療部 保健総務課 医事・薬事担当 へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。