介護保険の申請書各種一覧（市民向け）

送付先変更書類

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• 介護保険関係書類送付先変更届出書 （PDF 186.1KB）
• 介護保険関係書類送付先変更届出書（記入例） （PDF 178.4KB）

再交付申請書類(被保険者証、負担割合証、負担限度額認定証等）

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• 介護保険被保険者証等再交付申請書 （PDF 80.9KB）

給付関連書類

問い合わせ先電話：給付担当049-224-6402

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川越市介護サービス等利用者負担額支給制度関係書類

• 川越市介護サービス等利用者負担額受給資格登録申請書 （PDF 109.3KB）
• 川越市介護サービス等利用者負担額受給資格登録申請書（記入例） （PDF 147.8KB）
• 川越市介護サービス等利用者負担額受給資格登録内容変更届 （PDF 91.9KB）
• 川越市介護サービス等利用者負担額支給申請書 （PDF 114.3KB）
• 川越市介護サービス等利用者負担額支給申請書（記入例） （PDF 118.7KB）

介護保険負担限度額認定証申請関係書類

• 介護保険負担限度額認定申請書 （PDF 97.7KB）
• 同意書（介護保険負担限度額認定） （PDF 53.9KB）
• 介護保険負担限度額認定申請書及び同意書（記入例） （PDF 166.2KB）

委任状書式

• 委任状 （PDF 39.7KB）

認定関連書類

問い合わせ先電話：認定担当049-224-6405

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• 介護保険要介護認定・要支援認定申請書　新規・更新 （PDF 335.2KB）
• 介護保険要介護認定・要支援認定申請書　新規・更新（記入例） （PDF 388.2KB）
• 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書 （PDF 331.2KB）
• 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書（記入例） （PDF 392.8KB）
• 介護保険要介護・要支援認定申請取下書 （PDF 60.6KB）
• 介護保険要介護・要支援認定申請取下書（記入例） （PDF 79.0KB）

住所地特例関連書類

問い合わせ先電話：保険料資格担当049-224-5817

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• 介護保険住所地特例適用・変更・終了届 （PDF 78.7KB）