結核指定医療機関に関する手続きに必要な様式等について

結核指定医療機関に関する手続きの際には、手続きの内容に合わせて下記の様式をご利用ください。

(1)結核指定医療機関指定の新規申請をするとき

手続きに必要な書類

結核指定医療機関指定申請書（下記様式）

• 様式第1号　結核指定医療機関指定申請書 （PDF 96.1KB）

(2)結核指定医療機関の指定を辞退するとき

手続きに必要な書類

• 結核指定医療機関指定辞退届（下記様式）
• 既に交付されている結核指定医療機関指定書

※指定書を紛失してしまった場合は、指定書の代わりに(4)紛失届兼再発行願を提出してください。

• 様式第3号　結核指定医療機関指定辞退届 （PDF 100.8KB）

(3)医療機関の実体に変化が生じない、軽微な変更があるとき

手続きに必要な書類

• 結核指定医療機関変更届（下記様式）
• 既に交付されている結核指定医療機関指定書

※指定書を紛失してしまった場合は、指定書の代わりに(4)紛失届兼再発行願を提出してください。

• 様式第4号　結核指定医療機関変更届 （PDF 71.3KB）

変更届手続きに関する注意事項

医療機関の実体に変化が生じる変更の場合は、指定辞退手続きの上、新規申請手続きを行ってください。

医療機関の実体に変化が生じる変更の例

• 医療機関の移転
• 開設者の個人から法人への変更
• 医療機関の譲渡・相続による開設者の変更
• 診療所から病院（病院から診療所）への変更等

(4)結核指定医療機関指定書の再発行が必要なとき

手続きに必要な書類

結核指定医療機関指定書紛失届兼再発行願（下記様式）

• 様式第5号　結核指定医療機関指定書紛失届兼再発行願 （PDF 56.1KB）