指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）

指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の指定状況、指定要領及び各種様式等を掲載しています。
※リストは更新日時点のものです。最新の指定状況については障害者福祉課までお問い合わせください。

指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定状況一覧

• 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定状況一覧（Excel） （Excel 55.1KB）
• 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定状況一覧（PDF） （PDF 1.3MB）

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成17年法律第123号）第59条第1項の規定による川越市指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の指定申請等の手続きについて

病院又は診療所、薬局、訪問看護事業所の医療機関それぞれの指定様式を提出していただきます。医療機関の指定要件については、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律のほか、川越市指定自立支援医療機関指定審査基準要領をご参照ください。また、指定を受けた医療機関は、指定自立支援医療機関療養担当規程を遵守し、自立支援医療（育成医療・更生医療）の適正な実施に努めるようお願いいたします。

• 川越市指定自立支援医療機関指定審査基準要領 （Word 18.5KB）
• 川越市指定自立支援医療機関指定審査基準要領 （PDF 167.4KB）
• 指定自立支援医療機関療養担当規程 （Word 17.0KB）
• 指定自立支援医療機関療養担当規程 （PDF 104.6KB）

1．各種申請様式

提出書類一覧

• 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）提出書類一覧 （Excel 15.5KB）
• 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）提出書類一覧 （PDF 90.5KB）
• 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定(更新)申請書(病院又は診療所) （Word 25.0KB）
• 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定(更新)申請書(病院又は診療所) （PDF 42.6KB）
• （別紙1）担当する医師の経歴書 （Word 18.0KB）
• （別紙1）担当する医師の経歴書 （PDF 76.6KB）
• （別紙2）自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要 （Word 22.0KB）
• （別紙2）自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要 （PDF 47.2KB）
• （別紙3）研究内容に関する証明書 （Word 11.5KB）
• （別紙3）研究内容に関する証明書 （PDF 24.9KB）
• （別紙4）人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書 （Word 18.0KB）
• （別紙4）人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書 （PDF 25.4KB）
• （別紙5）中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書 （Word 40.5KB）
• （別紙5）中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書 （PDF 46.4KB）
• （別紙6）心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師） （Word 17.8KB）
• （別紙6）心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師） （PDF 65.0KB）
• （別紙7）心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師） （Word 17.9KB）
• （別紙7）心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師） （PDF 61.7KB）
• （別紙8）肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師） （Word 17.9KB）
• （別紙8）肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師） （PDF 65.1KB）
• （別紙9）肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師） （Word 18.0KB）
• （別紙9）肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師） （PDF 61.8KB）
• （別紙10）誓約書 （Word 18.5KB）
• （別紙10）誓約書 （PDF 111.9KB）

薬局

• 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定(更新)申請書(薬局) （Word 21.5KB）
• 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定(更新)申請書(薬局) （PDF 38.9KB）
• （別紙11）経歴書 （Word 17.5KB）
• （別紙11）経歴書 （PDF 20.6KB）
• （別紙12）調剤のために必要な設備及び施設の概要 （Word 14.0KB）
• （別紙12）調剤のために必要な設備及び施設の概要 （PDF 56.5KB）
• （別紙13）複数の医療機関からの処方箋を受け付けていることの届出書 （Word 19.7KB）
• （別紙13）複数の医療機関からの処方箋を受け付けていることの届出書 （PDF 42.9KB）
• （別紙10）誓約書 （Word 18.5KB）
• （別紙10）誓約書 （PDF 111.9KB）

訪問看護事業所

• 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定(更新)申請書(指定訪問看護事業者等) （Word 25.5KB）
• 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定(更新)申請書(指定訪問看護事業者等) （PDF 44.9KB）
• （別紙14）職員の定数 （Word 11.5KB）
• （別紙14）職員の定数 （PDF 54.2KB）
• （別紙10）誓約書 （Word 18.5KB）
• （別紙10）誓約書 （PDF 111.9KB）

2．変更届

指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）において、新規申請された内容に変更が生じた場合に届出が必要となります。届出書は、病院・診療所、薬局、及び訪問看護事業所ともに共通の様式となります。なお、変更内容に応じて提出書類が異なりますので、指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）提出書類一覧をご参照ください。

• 指定自立支援医療機関変更届 （Word 15.0KB）
• 指定自立支援医療機関変更届 （PDF 56.6KB）

3．更新申請

障害者総合支援法第60条の規定により、指定自立支援医療機関は、指定を受けてから6年ごとに更新手続きが必要となります。対象の指定自立支援医療機関には、有効期限が到来する前までに更新申請の申請書類等のご案内を送付する予定です。なお、指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）提出書類一覧をご参照のうえご提出いただくことも可能です。
なお、更新申請の際、従前の指定内容に変更が生じた場合は、併せて変更届の提出も必要となります。

4．休止・廃止、再開届

医療機関の業務を休止、廃止、及び再開した場合は、速やかに指定自立支援医療機関休止等届の提出が必要となります。

• 指定自立支援医療機関休止等届 （Word 15.5KB）
• 指定自立支援医療機関休止等届 （PDF 70.3KB）

5．辞退届

指定自立支援医療機関の指定を辞退しようとする場合は、指定辞退日の30日以前に、指定自立支援医療機関指定辞退届の提出が必要となります。

• 指定自立支援医療機関指定辞退届 （Word 15.0KB）
• 指定自立支援医療機関指定辞退届 （PDF 61.7KB）

6．申請書等提出先

〒350‐8601
川越市元町1‐3‐1
川越市福祉部障害者福祉課管理担当