特定疾病認定申請書
内容
特定疾病療養受療証の交付申請に使用
届出先
国民健康保険課保険給付担当
各市民センター・川越駅西口連絡所
※受付は平日の午前8時30分(川越駅西口連絡所は午前9時30分)から午後5時15分のみとなります。
申請対象者
本市国民健康保険加入者で特定疾病(慢性腎不全、血友病等)の認定を受ける条件を満たす方が属する世帯の世帯主
申請方法
川越市役所国民健康保険課・各市民センター・川越駅西口連絡所のいずれかの窓口に提出
持ち物
マイナンバー(個人番号)カード、保険証、資格確認書のいずれか、他保険の特定疾病療養受療証(他保険から本市国保加入の場合)
注意すること
特定疾病認定申請書の医師の意見欄に記入もれが無いこと。(ただし、他保険にて特定疾病の認定を受けていた方で他保険の特定疾病療養受療証(写し可)を持参の場合については、医師の意見欄は記入不要)
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このページに関するお問い合わせ
保健医療部 国民健康保険課 保険給付担当
〒350-8601 川越市元町1丁目3番地1
電話番号:049-224-5836 ファクス番号:049-224-7318
保健医療部 国民健康保険課 保険給付担当 へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。