国民健康保険療養費支給申請書

内容

療養費の支給申請に使用

届出先

国民健康保険課保険給付担当
各市民センター・川越駅西口連絡所
※受付は平日の午前8時30分(川越駅西口連絡所は午前9時30分)から午後5時15分のみとなります。

申請対象者

本市国民健康保険加入者で補装具を作成された方、又はやむを得ない理由により保険診療を受けられなかった方が属する世帯の世帯主

申請方法

川越市役所国民健康保険課・各市民センター・川越駅西口連絡所のいずれかの窓口に提出

持ち物

(1)補装具を作成した場合

• マイナンバー（個人番号）カード、保険証、資格確認書のいずれか
• 振込先金融機関の通帳等（公金受取口座を利用する場合は不要です）
• 医師の指示書の原本
• 領収書の原本
• 補装具の明細書（領収書に記載されている場合もあります）
• 補装具の現物写真（靴型装具を作製した場合のみ）

(2)国内の医療機関で保険証等（マイナ保険証や資格確認書）を持たずに受診し、保険診療を受けられなかった（全額自己負担した）場合

• マイナンバー（個人番号）カード、保険証、資格確認書のいずれか
• 振込先金融機関の通帳等（公金受取口座を利用する場合は不要です）
• 診療報酬明細書（レセプト）の写し（医療機関が発行するもので、病名や診療した内容の明細が分かるもの）もしくは診療内容明細書（市の様式に医療機関が記載するもの）
• 医療機関に支払った領収書の原本

(3)川越市国民健康保険の加入期間に他の健康保険の保険証等を使って医療機関にかかり、返還金として他の健康保険に支払った場合

• マイナンバー（個人番号）カード、保険証、資格確認書のいずれか
• 振込先金融機関の通帳等（公金受取口座を利用する場合は不要です）
• 診療報酬明細書（レセプト）の写し（他の健康保険が発行したもの）
• 他の健康保険に支払った領収書の原本

(4)海外の医療機関で診療を受けた場合

• マイナンバー（個人番号）カード、保険証、資格確認書のいずれか
• 振込先金融機関の通帳等（公金受取口座を利用する場合は不要です）
• 海外療養費内容明細書
• 海外療養費領収明細書
• 各明細書の翻訳文
• 領収書の原本
• 渡航履歴の分かるパスポート（出入国日のスタンプが押されているページおよび顔写真のあるページ）
• 調査に関わる同意書

申請期間

領収日の翌日から2年以内

注意すること

診療内容明細書、海外療養費内容明細書、海外療養費領収明細書は医療機関に記入をしてもらってください。

ダウンロード

• 国民健康保険療養費支給申請書 （PDF 80.8KB）
• 委任状（国民健康保険療養費受領） （PDF 51.3KB）
• 海外療養費内容明細書・領収明細書 （PDF 10.6KB）
• 海外療養費領収明細書（歯科） （PDF 116.4KB）
• 調査に関わる同意書 （PDF 56.9KB）

公金受取口座の利用について

令和5年1月1日から、振込口座に公金受取口座を利用できるようになりました。
利用される際は以下のことについてご注意ください。

• 世帯主以外の公金受取口座を振込先とする場合には、受領に関する委任状が必要となります。
• 公金受取口座の口座変更・登録抹消を行うと、反映までに一定期間を要するため、変更前の口座に振り込まれる場合があります。
• 公金受取口座の登録を抹消したときは、改めて受取口座の情報について提出が必要となります。

公金受取口座を登録していない方は、マイナポータルから簡単に登録いただけます。

登録方法の詳細

• デジタル庁ホームページ（外部リンク）

登録操作の詳細

• マイナポータルホームページ（外部リンク）