大気関係届出一覧

正本1部・控え1部の計2部を作成し、提出してください。
書類の作成にあたっては担当者の指導を受けてください。
なお、届出に係る押印は不要となりました。

大気汚染防止法

ばい煙発生施設設置（使用・変更）届出書

内容

該当施設を設置・変更等するとき

届出期間

• 設置・変更：工事着手予定日の60日前まで
• 使用：規制対象となってから30日以内

主な添付書類

該当施設に関する

• 構造図
• 排出方法、排ガスの測定口位置
• 配置図
• 操業の系統
• ばい煙計算書
• 緊急連絡先

• 様式第1　ばい煙発生施設設置(使用、変更)届出書 （Word 119.0KB）
• 様式第1　ばい煙発生施設設置(使用、変更)届出書 （PDF 94.2KB）
• 様式第1　ばい煙発生施設設置(使用、変更)届出書　設置記入例 （PDF 162.6KB）
• 様式第1　ばい煙発生施設設置(使用、変更)届出書　変更記入例 （PDF 162.4KB）

揮発性有機化合物排出施設設置（使用・変更）届出書

内容

該当施設を設置・変更等するとき

届出期間

• 設置・変更：工事着手予定日の60日前まで
• 使用：規制対象となってから30日以内

主な添付書類

該当施設に関する

• 構造図
• 排出方法、排ガスの測定口位置
• 配置図
• 操業の系統
• 緊急連絡先

• 様式第2　揮発性有機化合物排出施設設置（使用・変更）届出書 （Word 45.0KB）
• 様式第2　揮発性有機化合物排出施設設置（使用・変更）届出書 （PDF 70.0KB）

一般粉じん発生施設設置（使用・変更）届出書

内容

該当施設を設置・変更等するとき

届出期間

• 設置・変更：工事着手前まで
• 使用：規制対象となってから30日以内

主な添付書類

該当施設に関する

• 構造図
• 配置図
• 操業の系統

• 様式第3　一般粉じん発生施設設置（使用・変更）届出書 （Word 106.5KB）
• 様式第3　一般粉じん発生施設設置（使用・変更）届出書 （PDF 88.8KB）
• 様式第3　一般粉じん発生施設設置（使用・変更）届出書　記入例 （PDF 135.9KB）

特定粉じん発生施設設置（使用・変更）届出書

内容

該当施設を設置・変更等するとき

届出期間

• 設置・変更：工事着手予定日の60日前まで
• 使用：規制対象となってから30日以内

主な添付書類

該当施設に関する

• 構造図
• 排出方法
• 配置図
• 操業の系統
• 事業所付近の状況
• 気中濃度の測定場所

• 様式第3の2　特定粉じん発生施設設置（使用・変更）届出書 （Word 62.5KB）
• 様式第3の2　特定粉じん発生施設設置（使用・変更）届出書 （PDF 83.0KB）

特定粉じん排出等作業実施届出書

内容

該当作業を実施するとき

届出期間

作業開始の14日前まで

主な添付書類

該当作業に関する

• 見取図
• 工程

• 様式第3の4　特定粉じん排出等作業実施届出書 （Word 37.0KB）
• 様式第3の4　特定粉じん排出等作業実施届出書 （PDF 81.6KB）

水銀排出施設設置（使用、変更）届出書

内容

該当施設を設置・変更等するとき

届出期間

• 設置・変更：工事着手予定日の60日前まで
• 使用：規制対象となってから30日以内

主な添付書類

該当施設に関する

• 構造図
• 排出方法、排ガスの測定口位置
• 配置図
• 操業の系統
• 水銀計算書
• 緊急連絡先

• 様式第3の5　水銀排出施設設置（使用、変更）届出書 （Word 86.0KB）
• 様式第3の5　水銀排出施設設置（使用、変更）届出書 （PDF 91.8KB）

氏名等変更届出書

内容

既届出に関する名称・住所等を変更したとき

届出期間

変更後30日以内

主な添付書類

-

• 様式第4 氏名等変更届出書 （Word 20.0KB）
• 様式第4 氏名等変更届出書 （PDF 37.4KB）

使用廃止届出書

内容

該当施設を廃止したとき

届出期間

廃止後30日以内

主な添付書類

-

• 様式第5 使用廃止届出書 （Word 23.0KB）
• 様式第5 使用廃止届出書 （PDF 37.3KB）

承継届出書

内容

既届出施設を譲り受けたとき、合併により承継したとき等

届出期間

承継後30日以内

主な添付書類

-

• 様式第6 承継届出書 （Word 25.5KB）
• 様式第6 承継届出書 （PDF 38.8KB）

水銀濃度測定記録表

内容

水銀濃度の定期測定及び再測定の結果を記録する。

届出期間

3年間保管しておく（届出義務なし）

主な添付書類

-

• 様式第7の2 水銀濃度測定記録表 （Word 19.5KB）
• 様式第7の2 水銀濃度測定記録表 （PDF 45.9KB）

埼玉県生活環境保全条例

指定ばい煙発生施設設置（使用・変更）届出書

内容

該当施設を設置・変更等するとき

届出期間

• 設置・変更：工事着手予定日の60日前まで
• 使用：規制対象となってから30日以内

主な添付書類

該当施設に関する

• 構造図
• 排出方法、排ガスの測定口位置
• 配置図
• 操業の系統
• ばい煙計算書
• 緊急連絡先

• 様式第7 指定ばい煙発生施設設置（使用・変更）届出書 （Word 124.0KB）
• 様式第7 指定ばい煙発生施設設置（使用・変更）届出書 （PDF 122.3KB）
• 様式第7 指定ばい煙発生施設設置（使用・変更）届出書 記入例 （PDF 179.4KB）

指定炭化水素類発生施設（使用施設を除く。）設置（使用・変更）届出書

内容

該当施設を設置・変更等するとき

届出期間

• 設置・変更：工事着手予定日の60日前まで
• 使用：規制対象となってから30日以内

主な添付書類

該当施設に関する

• 構造図
• 抑制方法
• 配置図
• 操業の系統

• 様式第8　指定炭化水素類発生施設（使用施設を除く。）設置（使用・変更）届出書 （Word 92.5KB）
• 様式第8　指定炭化水素類発生施設（使用施設を除く。）設置（使用・変更）届出書 （PDF 99.1KB）
• 様式第8　指定炭化水素類発生施設（使用施設を除く。）設置（使用・変更）届出書　記入例ガソリンスタンド （PDF 99.9KB）
• 様式第8　指定炭化水素類発生施設（使用施設を除く。）設置（使用・変更）届出書　記入例クリーニング （PDF 123.8KB）
• 様式第8　指定炭化水素類発生施設（使用施設を除く。）設置（使用・変更）届出書　記入例製造設備 （PDF 108.8KB）

指定炭化水素類発生施設（使用施設に限る。）設置（使用・変更）届出書

内容

該当施設を設置・変更等するとき

届出期間

• 設置・変更：工事着手予定日の60日前まで
• 使用：規制対象となってから30日以内

主な添付書類

該当施設に関する

• 構造図
• 配置図
• 操業の系統

• 様式第9　指定炭化水素類発生施設（使用施設に限る。）設置（使用・変更）届出書 （Word 80.0KB）
• 様式第9　指定炭化水素類発生施設（使用施設に限る。）設置（使用・変更）届出書 （PDF 98.0KB）
• 様式第9　指定炭化水素類発生施設（使用施設に限る。）設置（使用・変更）届出書　記入例 （PDF 149.9KB）

指定粉じん発生施設設置（使用・変更）届出書

内容

該当施設を設置・変更等するとき

届出期間

• 設置・変更：工事着手前まで
• 使用：規制対象となってから30日以内

主な添付書類

該当施設に関する

• 構造図
• 配置図
• 操業の系統

• 様式第10　指定粉じん発生施設設置（使用・変更）届出書 （Word 94.5KB）
• 様式第10　指定粉じん発生施設設置（使用・変更）届出書 （PDF 105.0KB）
• 様式第10　指定粉じん発生施設設置（使用・変更）届出書　記入例 （PDF 145.0KB）

氏名等変更届出書

内容

既届出に関する名称・住所等を変更したとき

届出期間

変更後30日以内

主な添付書類

-

• 様式第18　氏名等変更届出書 （Word 20.0KB）
• 様式第18　氏名等変更届出書 （PDF 48.0KB）
• 様式第18　氏名等変更届出書　記入例 （PDF 66.4KB）

指定施設使用等廃止届出書

内容

該当施設を廃止したとき

届出期間

廃止後30日以内

主な添付書類

-

• 様式第19　指定施設使用等廃止届出書 （Word 21.0KB）
• 様式第19　指定施設使用等廃止届出書 （PDF 48.3KB）
• 様式第19　指定施設使用等廃止届出書　記入例 （PDF 67.2KB）

指定施設等承継届出書

内容

既届出施設を譲り受けたとき、合併により承継したとき等

届出期間

承継後30日以内

主な添付書類

-

• 様式第20　指定施設等承継届出書 （Word 23.5KB）
• 様式第20　指定施設等承継届出書 （PDF 50.2KB）
• 様式第20　指定施設等承継届出書　記入例 （PDF 81.7KB）

大気中に排出された気化した炭化水素類の量の算定の結果の記録表

内容

気化した炭化水素類を排出する者は、年間使用量及び排出量を算定する。

届出期間

3年間保管しておく（届出義務なし）

主な添付書類

-

• 様式第22　大気中に排出された気化した炭化水素類の量の算定の結果の記録表 （Word 58.5KB）
• 様式第22　大気中に排出された気化した炭化水素類の量の算定の結果の記録表 （PDF 15.7KB）

有害大気汚染物質の濃度の測定の結果の記録表

内容

有害大気汚染物質を排出する者は、有害大気汚染物質の濃度を6か月に1回以上、測定する。

届出期間

3年間保管しておく（届出義務なし）

主な添付書類

-

• 様式第23　有害大気汚染物質の濃度の測定の結果の記録表 （Word 28.0KB）
• 様式第23　有害大気汚染物質の濃度の測定の結果の記録表 （PDF 158.3KB）

関連情報

• 環境対策課関係法・条例共通（氏名変更・承継）

ダウンロード

• 1 ばい煙発生施設設置(使用、変更)届出書 （Word 119.0KB）
• 1 ばい煙発生施設設置(使用、変更)届出書 （PDF 94.2KB）
• 1 ばい煙発生施設設置(使用、変更)届出書設置記入例 （PDF 162.6KB）
• 1 ばい煙発生施設設置(使用、変更)届出書変更記入例 （PDF 162.4KB）
• 2 揮発性有機化合物排出施設設置(使用、変更)届出書 （Word 45.0KB）
• 2 揮発性有機化合物排出施設設置(使用、変更)届出書 （PDF 70.0KB）
• 3 一般粉じん発生施設設置(使用、変更)届出書 （Word 106.5KB）
• 3 一般粉じん発生施設設置(使用、変更)届出書 （PDF 88.8KB）
• 3 一般粉じん発生施設設置(使用、変更)届出書記入例 （PDF 135.9KB）
• 3の2 特定粉じん発生施設設置(使用、変更)届出書 （Word 62.5KB）
• 3の2 特定粉じん発生施設設置(使用、変更)届出書 （PDF 83.0KB）
• 3の4 特定粉じん排出等作業実施届出書 （Word 37.0KB）
• 3の4 特定粉じん排出等作業実施届出書 （PDF 81.6KB）
• 3の5 水銀排出施設設置（使用、変更）届出書 （Word 86.0KB）
• 3の5 水銀排出施設設置（使用、変更）届出書 （PDF 91.8KB）
• 4 氏名等変更届出書 （Word 20.0KB）
• 4 氏名等変更届出書 （PDF 37.4KB）
• 5 使用廃止届出書 （Word 23.0KB）
• 5 使用廃止届出書 （PDF 37.3KB）
• 6 承継届出書 （Word 25.5KB）
• 6 承継届出書 （PDF 38.8KB）
• 7の2 水銀濃度測定記録表 （Word 19.5KB）
• 7の2 水銀濃度測定記録表 （PDF 45.9KB）
• 条7 指定ばい煙発生施設設置（使用、変更）届出書 （Word 124.0KB）
• 条7 指定ばい煙発生施設設置（使用、変更）届出書 （PDF 122.3KB）
• 条7 指定ばい煙発生施設設置（使用、変更）届出書記入例 （PDF 179.4KB）
• 条8 指定炭化水素類発生施設（使用施設を除く。）設置（使用、変更）届出書 （Word 92.5KB）
• 条8 指定炭化水素類発生施設（使用施設を除く。）設置（使用、変更）届出書 （PDF 99.1KB）
• 条8 指定炭化水素類発生施設（使用施設を除く。）設置（使用、変更）届出書記入例ガソリンスタンド （PDF 99.9KB）
• 条8 指定炭化水素類発生施設（使用施設を除く。）設置（使用、変更）届出書記入例クリーニング （PDF 123.8KB）
• 条8 指定炭化水素類発生施設（使用施設を除く。）設置（使用、変更）届出書記入例製造設備 （PDF 108.8KB）
• 条9 指定炭化水素類発生施設（使用施設に限る。）設置（使用、変更）届出書 （Word 80.0KB）
• 条9 指定炭化水素類発生施設（使用施設に限る。）設置（使用、変更）届出書 （PDF 98.0KB）
• 条9 指定炭化水素類発生施設（使用施設に限る。）設置（使用、変更）届出書記入例 （PDF 149.9KB）
• 条10 指定粉じん発生施設設置（使用、変更）届出書 （Word 94.5KB）
• 条10 指定粉じん発生施設設置（使用、変更）届出書 （PDF 105.0KB）
• 条10 指定粉じん発生施設設置（使用、変更）届出書記入例 （PDF 145.0KB）
• 条18 氏名等変更届出書 （Word 20.0KB）
• 条18 氏名等変更届出書 （PDF 48.0KB）
• 条18 氏名等変更届出書記入例 （PDF 66.4KB）
• 条19 指定施設使用等廃止届出書 （Word 21.0KB）
• 条19 指定施設使用等廃止届出書 （PDF 48.3KB）
• 条19 指定施設使用等廃止届出書記入例 （PDF 67.2KB）
• 条20 指定施設等承継届出書 （Word 23.5KB）
• 条20 指定施設等承継届出書 （PDF 50.2KB）
• 条20 指定施設等承継届出書記入例 （PDF 81.7KB）
• 条22 大気中に排出された気化した炭化水素類の量の算定の結果の記録表 （Word 58.5KB）
• 条22 大気中に排出された気化した炭化水素類の量の算定の結果の記録表 （PDF 15.7KB）
• 条23 有害大気汚染物質の濃度の測定の結果の記録表 （Word 28.0KB）
• 条23 有害大気汚染物質の濃度の測定の結条23 有害大気汚染物質の濃度の測定の結果の記録表 （PDF 158.3KB）