ダイオキシン類対策特別措置法届出一覧

正本1部・控え1部の計2部を作成し、提出してください。
書類の作成にあたっては担当者の指導を受けてください。
なお、届出に係る押印は不要になりました。

特定施設設置(使用、変更)届出書

内容

該当施設を設置・変更等するとき

届出期間

• 設置、変更届の場合は、工事着手予定日の60日前まで
• 使用届の場合は、規制対象となった日から30日以内

添付書類

該当施設に関する

• 構造図
• 大気適用施設は排ガスの処理系統と測定口位置、ばい煙計算書
• 水質基準適用事業所は用水及び排水の系統
• 配置図
• 操業の系統
• 緊急連絡先

• 様式第1　特定施設設置(使用、変更)届出書 （Word 104.0KB）
• 様式第1　特定施設設置(使用、変更)届出書 （PDF 99.6KB）
• 様式第1　特定施設設置(使用、変更)届出書　記入例 （PDF 387.7KB）

氏名等変更届出書

内容

既届出に関する名称・住所等を変更したとき

届出期間

変更後30日以内

添付書類

-

• 様式第3　氏名等変更届出書 （Word 15.5KB）
• 様式第3　氏名等変更届出書 （PDF 32.4KB）

特定施設使用廃止届出書

内容

該当施設を廃止したとき

届出期間

廃止後30日以内

添付書類

-

• 様式第4　特定施設使用廃止届出書 （Word 18.5KB）
• 様式第4　特定施設使用廃止届出書 （PDF 32.5KB）

承継届出書

内容

既届出施設を譲り受けたとき、合併により承継したとき等

届出期間

承継後30日以内

添付書類

-

• 様式第5　承継届出書 （Word 21.0KB）
• 様式第5　承継届出書 （PDF 33.5KB）

ダイオキシン類測定結果報告書

内容

ダイオキシン類の設置者による測定したとき（排出ガス、排出水、ばいじん等）

届出期間

測定を行った日から60日以内

添付書類

• 計量証明書の写し
• 測定したダイオキシン類の構成

• 様式第6　ダイオキシン類測定結果報告書 （Word 75.0KB）
• 様式第6　ダイオキシン類測定結果報告書 （PDF 118.9KB）
• 様式第6　ダイオキシン類測定結果報告書　記入例 （PDF 289.2KB）

ダウンロード

• 1 特定施設設置(使用、変更)届出書 （Word 104.0KB）
• 1 特定施設設置(使用、変更)届出書 （PDF 99.6KB）
• 1 特定施設設置(使用、変更)届出書記入例 （PDF 387.7KB）
• 3 氏名等変更届出書 （Word 15.5KB）
• 3 氏名等変更届出書 （PDF 32.4KB）
• 4 特定施設使用廃止届出書 （Word 18.5KB）
• 4 特定施設使用廃止届出書 （PDF 32.5KB）
• 5 承継届出書 （Word 21.0KB）
• 5 承継届出書 （PDF 33.5KB）
• 6 ダイオキシン類測定結果報告書 （Word 75.0KB）
• 6 ダイオキシン類測定結果報告書 （PDF 118.9KB）
• 6 ダイオキシン類測定結果報告書記入例 （PDF 289.2KB）