介護保険の申請書各種一覧（事業者向け）

送付先変更書類

ダウンロード

• 介護保険関係書類送付先変更届出書 （PDF 186.1KB）
• 介護保険関係書類送付先変更届出書（記入例） （PDF 178.4KB）

再交付申請書類（被保険者証、負担割合証、負担限度額認定証等）

ダウンロード

• 介護保険被保険者証等再交付申請書 （PDF 80.9KB）

給付関連書類

問い合わせ先電話：管理給付担当049-224-6402

ダウンロード

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （PDF 80.7KB）
• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 （PDF 85.1KB）
• 小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護・複合型サービス居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （PDF 91.7KB）
• 委任状 （PDF 39.7KB）
• 福祉用具購入費支給申請書（償還払い用） （PDF 102.7KB）
• 福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用） （PDF 106.9KB）
• 住宅改修費支給申請書（償還払い用） （PDF 100.8KB）
• 住宅改修費支給申請書（受領委任払い用） （PDF 103.5KB）
• 住宅改修が必要な理由書 （PDF 143.6KB）
• 住宅改修が必要な理由書（記入例） （PDF 215.2KB）
• 住宅の所有者の承諾書 （PDF 40.9KB）
• 住宅改修費等の受領委任払いに関する同意書 （PDF 125.5KB）
• 住宅改修費の受領委任払いに関する同意解除通知書 （PDF 38.4KB）
• 軽度者にかかる福祉用具貸与の確認申請書兼確認通知書 （PDF 98.7KB）
• 軽度者にかかる福祉用具貸与の確認申請書兼確認通知（記入例） （PDF 175.2KB）
• 軽度者にかかる福祉用具貸与の確認フロー図 （PDF 103.0KB）
• 過誤申立書様式 （PDF 106.8KB）
• 同月過誤処理依頼書 （PDF 63.4KB）
• 川越市介護サービス等利用者負担額受給資格登録申請書 （PDF 109.3KB）
• 川越市介護サービス等利用者負担額受給資格登録申請書（記入例） （PDF 147.8KB）
• 川越市介護サービス等利用者負担額受給資格登録内容変更届 （PDF 91.9KB）
• 川越市介護サービス等利用者負担額支給申請書 （PDF 114.3KB）
• 川越市介護サービス等利用者負担額支給申請書（記入例） （PDF 118.7KB）
• 介護保険負担限度額認定申請書 （PDF 97.7KB）
• 同意書（介護保険負担限度額認定） （PDF 53.9KB）
• 介護保険負担限度額認定申請書及び同意書（記入例） （PDF 164.4KB）

認定関連書類

問い合わせ先電話：認定担当049-224-6405

ダウンロード

• 介護保険要介護認定・要支援認定申請書　新規・更新 （PDF 335.2KB）
• 介護保険要介護認定・要支援認定申請書　新規・更新（記入例） （PDF 388.2KB）
• 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書 （PDF 331.2KB）
• 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書（記入例） （PDF 392.8KB）
• 介護保険要介護・要支援認定申請取下書 （PDF 57.9KB）
• 介護保険要介護・要支援認定申請取下書（記入例） （PDF 81.2KB）
• 資料提供依頼方法について （PDF 119.5KB）
• 資料提供依頼書受付票 （PDF 127.2KB）
• 要介護・要支援認定の審査判定に係る資料提供依頼書 （PDF 179.4KB）

住所地特例関連書類

問い合わせ先電話：保険料資格担当049-224-5817

ダウンロード

• 介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票 （PDF 68.2KB）