市に報告のあった事故報告書

市へ報告のあったものから数例を参考として掲示しています（事業所の特定に至らないよう内容については、修正等を行っています）。

例1：誤薬（服薬忘れ）

サービス種別

介護老人保健施設

事故の概要

朝、利用者全員に配膳し朝食を開始後、利用者が食前に内服すべき薬が残っていることが判明したもの。
事故発生後、体調確認等を実施し、幸い体調不良等は生じなかった。

再発防止に向けての取り組み

• 他の利用者に気を取られていたこと等が原因として挙げられた。
• チェックリストについての確認、職員同士の確認等を確実に行い、職員間で利用者の服薬状況等についての情報共有を徹底する。
• 服薬の状況等が目視・確認できるような（立て）札を作成し、服薬の要否等を容易に確認できるようにする等の対応を講じる。

例2：打撲

サービス種別

特定施設入居者生活介護

事故の概要

利用者が居室において、シルバーカーにつかまりながら移動し、ベッドにバックで戻り座ろうとしたところ、転倒し打撲したもの。
利用者からのナースコールにより事業所職員が駆けつけ対応、経過観察ののち病院を受診し湿布薬の処方を受けた。

再発防止に向けての取り組み

• 居室内をシルバーカーを使用し移動可能な利用者であったが、ベッドに戻ろうとした際に後退する形で移動することとなったことが要因の一つと考えられた。
• 居室について、移動の際シルバーカーを含めた転回が容易になるような工夫を行う。ベッド付近の床に目印をつけ、座る場所をわかりやすくするといった転倒事故発生自体を予防する環境整備を検討を行った。

例3：骨折

サービス種別

介護老人福祉施設

事故の概要

• トイレ誘導を行った所、利用者から「痛みがあり、立つことができない」との発言があったもの。複数の職員で介助対応を行ったが、内出血や腫れといった症状は確認できず体温も平熱であったもの。
• 居室にて安静に過ごし経過観察を行ったものの痛みが継続するため、医師の指示により整形外科を受診したところ、股関節の骨折が判明し手術・入院となった。

再発防止に向けての取り組み

• 外見や体温からは、確認が困難な事例であった。今回の利用者からの訴えの数カ月前に今回の部位にも衝撃があった可能性があるほか、立ち上がりや着座の際の負荷が蓄積した可能性もあると考えられた。
• 車いすに自分で移乗可能な利用者についても、骨や関節への負荷を低減するため、クッション素材の配置による臀部や大腿部等の保護を検討する。下着自体にクッション素材が使われているものもあり、それらの導入等も含めた検討を行った。