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小児慢性特定疾病医療費助成制度－申請用紙等ダウンロード

最終更新日：2024年2月27日

申請書・同意書・重症患者認定申請書・人工呼吸器等装着者申請添付書類

ダウンロード

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書（PDF：205KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。医療保険者への情報情報提供等についての同意書（PDF：61KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。医療意見書の研修等への医療についての同意書（任意）（PDF：470KB）

※意見書の内容を厚生労働省が研究等に利用することについて同意いただける場合は提出をお願いします。

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。重症患者認定申請書（PDF：137KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。人工呼吸器等装着者申請添付書類（PDF：96KB）

対象疾病・認定基準一覧

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ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。対象疾病＆疾病の状態の程度（告示）（PDF：404KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。重症患者認定基準（PDF：82KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。人工呼吸器等装着者認定基準（PDF：52KB）

その他の申請書類等

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ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書記載事項変更届（PDF：68KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。小児慢性特定疾患医療受給者証再交付申請書（PDF：53KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。指定医療機関申請書（PDF：122KB）

※開設者が法人である場合には、当該法人の役員名簿を添付してください。記載事項は、氏名、役職名をご記載ください。

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。指定医療機関変更届出書（PDF：61KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。指定医療機関辞退届（PDF：56KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。指定医申請書（PDF：96KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。経歴書（PDF：60KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。指定医変更届出書（PDF：67KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。指定医辞退届（PDF：36KB）

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お問い合わせ

保健医療部　健康管理課　管理給付担当（川越市総合保健センター内）
〒350-1104　川越市小ケ谷817番地1
電話番号：049-229-4124（直通）
ファクス：049-225-2817

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お問い合わせ

〒350-8601　埼玉県川越市元町1丁目3番地1
電話：049-224-8811（代表）　ファクス：049-225-2171（代表FAX番号）
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