移送費支給申請書・意見書

入院中に医療機関から医療機関へ転院した場合の移送に要した費用の支給申請に使用する

国民健康保険課保険給付担当
各市民センター・川越駅西口連絡所

本市国民健康保険加入者で移送を受けた方が属する世帯の世帯主
（歩行困難等のため、医師の指示で入院や転院が必要な場合で、かつ緊急でやむを得ない場合に限ります。）

川越市役所国民健康保険課・各市民センター・川越駅西口連絡所のいずれかの窓口に提出

保険証、振り込み先金融機関の通帳等、移送費支給申請書、意見書

領収日の翌日から2年以内

支給申請書は移送を受けた方が属する世帯の世帯主が、意見書については診療を受けた医療機関が記入すること。尚、医療機関の証明欄と転医の理由欄に記入もれがないこと。