国民健康保険限度額適用・標準負担額差額支給申請書（70歳以上）

限度額適用・標準負担額の差額支給申請に必要

国民健康保険課保険給付担当
各市民センター・川越駅西口連絡所
※受付は平日の午前8時30分(川越駅西口連絡所は午前9時30分)から午後5時15分のみとなります。

本市国民健康保険加入者の70歳から74歳までの限度額適用・標準負担額の減額を受ける条件を満たす方が属する世帯の世帯主

川越市役所国民健康保険課・各市民センター・川越駅西口連絡所のいずれかの窓口に提出

保険証、振り込み先金融機関の通帳等、食事の内容記載のある領収書

入院費を支払った月から2年以内

内容記載のある領収書については必ず、原本を提出すること
(コピーは不可)