指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)について
最終更新日:2023年4月1日
指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)の指定状況、指定要領及び各種様式等を掲載しています。
※平成30年10月1日から役員等名簿の提出が不要となりました。
指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定状況一覧
指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定状況一覧(エクセル:91KB)
指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)の指定状況を掲載しております。なお、病院又は診療所につきましては、主として担当する医師が登録されていますので、詳細は、市役所にお問い合わせ下さい。
障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(平成17年法律第123号)第59条第1項の規定による川越市指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)の指定申請等の手続きは、以下のとおりとなります。
病院又は診療所、薬局、訪問看護事業所の医療機関それぞれの指定様式を提出していただきます。医療機関の指定要件については、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律のほか、川越市指定自立支援医療機関指定審査基準要領をご参照ください。また、指定を受けた医療機関は、指定自立支援医療機関療養担当規程を遵守し、自立支援医療(育成医療・更生医療)の適正な実施に努めるようお願いいたします。
川越市指定自立支援医療機関指定審査基準要領(ワード:18KB)
川越市指定自立支援医療機関指定審査基準要領(PDF:167KB)
1、各種申請様式
提出書類一覧
指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)提出書類一覧(エクセル:15KB)
指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)提出書類一覧(PDF:90KB)
病院又は診療所
指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定(更新)申請書(病院又は診療所)(ワード:25KB)
指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定(更新)申請書(病院又は診療所)(PDF:42KB)
(別紙2)自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要(ワード:22KB)
(別紙2)自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要(PDF:47KB)
(別紙4)人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書(ワード:18KB)
(別紙4)人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書(PDF:25KB)
(別紙5)中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書(ワード:40KB)
(別紙5)中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書(PDF:46KB)
(別紙6)心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(主たる医師)(ワード:17KB)
(別紙6)心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(主たる医師)(PDF:64KB)
(別紙7)心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(連携機関の医師)(ワード:17KB)
(別紙7)心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(連携機関の医師)(PDF:61KB)
(別紙8)肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(主たる医師)(ワード:17KB)
(別紙8)肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(主たる医師)(PDF:65KB)
(別紙9)肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(連携機関の医師)(ワード:17KB)
(別紙9)肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(連携機関の医師)(PDF:61KB)
薬局
指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定(更新)申請書(薬局)(ワード:21KB)
指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定(更新)申請書(薬局)(PDF:38KB)
(別紙12)調剤のために必要な設備及び施設の概要(ワード:14KB)
(別紙12)調剤のために必要な設備及び施設の概要(PDF:56KB)
(別紙13)複数の医療機関からの処方箋を受け付けていることの届出書(ワード:19KB)
(別紙13)複数の医療機関からの処方箋を受け付けていることの届出書(PDF:42KB)
訪問看護事業所
指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定(更新)申請書(指定訪問看護事業者等)(ワード:25KB)
指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定(更新)申請書(指定訪問看護事業者等)(PDF:44KB)
2、変更届
指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)において、新規申請された内容に変更が生じた場合に届出が必要となります。届出書は、病院・診療所、薬局、及び訪問看護事業所ともに共通の様式となります。なお、変更内容に応じて提出書類が異なりますので、指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)提出書類一覧をご参照ください。
3、更新申請
障害者総合支援法第60条の規定により、指定自立支援医療機関は、指定を受けてから6年ごとに更新手続きが必要となります。対象の指定自立支援医療機関には、有効期限が到来する前までに更新申請の申請書類等のご案内を送付する予定です。なお、指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)提出書類一覧をご参照のうえご提出いただくことも可能です。
なお、更新申請の際、従前の指定内容に変更が生じた場合は、併せて変更届の提出も必要となります。
4、休止・廃止、再開届
医療機関の業務を休止、廃止、及び再開した場合は、速やかに指定自立支援医療機関休止等届の提出が必要となります。
5、辞退届
指定自立支援医療機関の指定を辞退しようとする場合は、指定辞退日の30日以前に、指定自立支援医療機関指定辞退届の提出が必要となります。
6、申請書等提出先
〒350‐8601
川越市元町1‐3‐1
川越市福祉部障害者福祉課管理担当
PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC(旧Adobe Reader)が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ
お問い合わせ
福祉部 障害者福祉課 管理担当
〒350-8601 川越市元町1丁目3番地1
電話番号:049-224-5785(直通)
ファクス:049-225-3033
