結核指定医療機関に関する手続きに必要な様式等について
最終更新日:2020年8月17日
結核指定医療機関に関する手続きの際には、手続きの内容に合わせて下記の様式をご利用ください。
(1)結核指定医療機関指定の新規申請をするとき
手続きに必要な書類
・結核指定医療機関指定申請書(下記様式)
(2)結核指定医療機関の指定を辞退するとき
手続きに必要な書類
・結核指定医療機関指定辞退届(下記様式)
・既に交付されている結核指定医療機関指定書
※指定書を紛失してしまった場合は、指定書の代わりに(4)紛失届兼再発行願を提出してください。
様式第3号 結核指定医療機関指定辞退届(PDF:103KB)
(3)医療機関の実体に変化が生じない、軽微な変更があるとき
手続きに必要な書類
・結核指定医療機関変更届(下記様式)
・既に交付されている結核指定医療機関指定書
※指定書を紛失してしまった場合は、指定書の代わりに(4)紛失届兼再発行願を提出してください。
変更届手続きに関する注意事項
・医療機関の実体に変化が生じる変更の場合は、指定辞退手続きの上、新規申請手続きを行ってください。
医療機関の実体に変化が生じる変更の例
- 医療機関の移転
- 開設者の個人から法人への変更
- 医療機関の譲渡・相続による開設者の変更
- 診療所から病院(病院から診療所)への変更等
(4)結核指定医療機関指定書の再発行が必要なとき
手続きに必要な書類
・結核指定医療機関指定書紛失届兼再発行願(下記様式)
様式第5号 結核指定医療機関指定書紛失届兼再発行願(PDF:57KB)
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お問い合わせ
保健医療部 保健予防課 感染症担当(川越市保健所内)
〒350-1104 川越市小ケ谷817番地1
電話番号:049-227-5102(直通)
ファクス:049-227-5108
