介護保険の申請書各種一覧（事業者向け）
最終更新日：2023年4月5日
送付先変更書類
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介護保険関係書類送付先変更届出書（記入例）（PDF：126KB）
再交付申請書類（被保険者証、負担割合証、負担限度額認定証等）
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給付関連書類
問い合わせ先電話：給付担当049-224-6402
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介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（PDF：85KB）
小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護・複合型サービス居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：91KB）
福祉用具購入費支給申請書（償還払い用）（PDF：102KB）
福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用）（PDF：106KB）
住宅改修費支給申請書（受領委任払い用）（PDF：103KB）
住宅改修費等の受領委任払いに関する同意書（PDF：125KB）
住宅改修費の受領委任払いに関する同意解除通知書（PDF：38KB）
軽度者にかかる福祉用具貸与の確認申請書兼確認通知書（PDF：98KB）
軽度者にかかる福祉用具貸与の確認申請書兼確認通知（記入例）（PDF：175KB）
軽度者にかかる福祉用具貸与の確認フロー図（PDF：103KB）
川越市介護サービス等利用者負担額受給資格登録申請書（PDF：104KB）
川越市介護サービス等利用者負担額受給資格登録申請書（記入例）（PDF：132KB）
川越市介護サービス等利用者負担額受給資格登録内容変更届（PDF：91KB）
川越市介護サービス等利用者負担額支給申請書（PDF：114KB）
川越市介護サービス等利用者負担額支給申請書（記入例）（PDF：118KB）
介護保険負担限度額認定申請書及び同意書（記入例）（PDF：164KB）
認定関連書類
問い合わせ先電話：認定担当049-224-6405
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介護保険要介護認定・要支援認定申請書 新規・更新（PDF：345KB）
介護保険要介護認定・要支援認定申請書 新規・更新（記入例）（PDF：480KB）
介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書（PDF：335KB）
介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書（記入例）（PDF：413KB）
介護保険要介護・要支援認定申請取下書（記入例）（PDF：96KB）
要介護・要支援認定の審査判定に係る資料提供依頼書（PDF：179KB）
住所地特例関連書類
問い合わせ先電話：保険料資格担当049-224-5817
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お問い合わせ
福祉部 介護保険課 認定担当
〒350-8601 川越市元町1丁目3番地1
電話番号：049-224-6405（直通）
ファクス：049-224-5384