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介護保険要介護認定・要支援認定申請書

最終更新日:2019年4月1日

内容

介護保険要介護認定・要支援認定申請、介護保険要介護更新認定・要支援更新認定申請に使用できます。

申請先

川越市介護保険課認定担当

申請対象者

第1号被保険者(65歳以上の方で介護が必要となった方)
第2号被保険者(40歳以上65歳未満の医療保険に加入している方で特定疾病(16種類)により介護が必要となった方)

申請方法

直接、介護保険課の窓口に提出するか、郵送で提出してください。また、地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、指定介護老人福祉施設、介護老人保健施設、指定介護療養型医療施設、介護医療院に申請を代行してもらうこともできます。

持ち物

  1. 介護保険被保険者証(郵送で申請する場合には同封してください。)
  2. 医療保険被保険者証(第2号被保険者の方のみ。また、郵送で申請する場合にはコピーを同封してください。)

申請に際してのお願い

第2号被保険者(40歳以上65歳未満の医療保険に加入している方)の方が申請する場合には、必ず主治医に特定疾病(下記の関連情報参照)に該当するかを確認の後、申請してください。

(注意)申請書の主治医氏名は必ずフルネームで記入してください。
(注意)更新申請については、現在受けている要介護・要支援認定の有効期間が終了する60日前から申請受付が可能となります。
(注意)用紙サイズはA4用紙、2枚分です。両面印刷の可能な方は、両面印刷でのご使用をお願いします。

関連情報

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お問い合わせ

福祉部 介護保険課 認定担当
〒350-8601 川越市元町1丁目3番地1
電話番号:049-224-6405(直通)
ファクス:049-224-5384

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川越市役所

〒350-8601 埼玉県川越市元町1丁目3番地1
電話:049-224-8811(代表) ファクス:049-225-2171(代表FAX番号)
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