生活保護受給者に対して医療の給付を行おうとする施術者は、生活保護法による指定を受ける必要があります。

また、指定施術者となった後にも、指定施術者の名称所在地（氏名居住地）等や開設者の名称所在地（氏名居住地）等に変更が生じた場合や事業を廃止する場合にも届出が必要となります。

※施術所の所在地と施術者の居住地がどちらも川越市内の場合は、川越市に提出してください。
上記以外

• 施術者が開設者であれば、施術所の所在地の福祉事務所へ提出してください。
• 施術者が開設者でなければ、施術者の居住地の福祉事務所へ提出してください。

指定助産機関・施術機関指定申請書
誓約書（助産師・施術者）
※助産師、施術者の免許証写しを添付してください

指定（施術者・助産師）休止（廃止）届出書

指定（施術者・助産師）変更届出書

※辞退しようとする日の30日前までに提出してください。

指定（施術者・助産師）辞退届出書

指定（施術者・助産師）再開届出書

※押印廃止に伴う各種様式の変更について

令和4年7月1日より、各種様式の押印を廃止することになりました。
なお、変更前の各種様式につきましては、当分の間、使用できることとします。