川越市

新型コロナウイルスワクチン接種関連書類

更新日:2021年8月17日

各種書類

接種券再発行申請書

川越市に住民票のある方が利用できる接種券の再発行申請書です。詳しくは「新型コロナウイルスワクチンの接種券について」をご確認ください。

住所地外接種届

川越市外に住民票がある方で川越市での接種を希望される場合は、事前に川越市に住所地外接種届をご提出いただければ接種を受けられることがあります。詳しくは「川越市でのワクチン接種を希望する住民票所在地が市外の方へ」をご確認ください。

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書(ワクチンパスポート)

海外渡航を予定しているパスポート取得済みの方で、渡航先にて接種証明書を必要とする方が利用できる新型コロナウイルス感染症予防接種証明書(ワクチンパスポート)の申請書です。詳しくは「海外渡航時における「新型コロナウイルス感染症予防接種証明書(ワクチンパスポート)」」をご確認ください。

新型コロナワクチン接種の予診票

新型コロナワクチン接種に必要な予診票です。

新型コロナワクチン接種記録書

医療従事者等の方が接種する際に使用する接種記録書です。

高齢者施設等の従事者であることの証明書

高齢者施設等の従事者の方が優先接種をする際に、医療機関等へ提示する証明書です。

関連リンク

お問い合わせ

新型コロナウイルスワクチン接種対策室 事業推進・体制確保担当
〒350-1104 川越市小ケ谷817番地
電話番号:049-229-4127(直通)
ファクス:049-225-2817
E-Mail:このページの作成担当にメールを送る

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