下記よりダウンロードできます

医療機関にて証明を受けてください。

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注釈1
養育医療給付制度による申請者一部負担金分は「こども医療費支給制度」の対象となり、申請者の代わりに健康管理課がこども政策課に請求することができます。希望される場合は、申請の際に「6)こども医療費支給申請書」をあわせて提出してください。ただし、加入されている医療保険により附加給付金が交付される場合があり、附加給付金はこども医療費の支給対象外となります。その場合は、附加給付金相当額を健康管理課に納付して頂くことになります。附加給付金該当者には、健康管理課より納入通知書を発行します。

7)個人番号（マイナンバー）確認書類

乳児と生計を同一にする扶養義務者（※）全員分の個人番号（マイナンバー）が確認できるもの
（例）個人番号カード、通知カード、個人番号が記載された住民票の写し
ただし、18歳未満の未就業の方の分は省略できます。

申請に来られた方の本人確認ができる書類
（氏名、生年月日、住所が記載されているもの）
下記ア、イのいずれか
ア）顔写真付きのもの:いずれか1つ
（例）個人番号カード、運転免許証、パスポート、身体障害者手帳、在留カード
イ）顔写真の付いていないもの:2つ以上
（例）健康保険証、年金手帳、源泉徴収票、児童扶養手当証書

9）所得に関する証明書
下記の注意事項をお読みください

課税の基準となる年の1月1日現在の住民登録地の市区町村

乳児と同一世帯の扶養義務者（※）全員について、下記の証明書を添付してください。
ただし、控除対象配偶者または被扶養者として示されている方の分は省略できます。

市（区町村）民税課税の証明書、
または非課税の証明書
課税の基準となる年の1月1日に川越市に住民登録のある方で、申請書の同意欄にご署名いただいた方は不要です。

所得に関する証明書につきましては、診療開始日によって提出していただく当該年が変わります。
※診療開始日とは・・養育医療意見書に記載された診療予定期間の始期のこと。
診療開始日が1月から6月の場合：前々年分の所得を証明する書類（市（区町村）民税課税の証明書、または非課税の証明書の年度は前年度のもの）
診療開始日が7月から12月の場合：前年分の所得を証明する書類（市（区町村）民税課税の証明書、または非課税の証明書の年度は今年度のもの）

市（区町村）民税課税の証明書、または非課税の証明書は、
合計所得金額、扶養人数、各種控除額等が明記されているものを提出してください。
取り寄せる自治体によって名称が異なりますので、ご注意ください。