介護保険要介護認定・要支援認定申請、介護保険要介護更新認定・要支援更新認定申請に使用できます。

川越市介護保険課認定担当

第1号被保険者（65歳以上の方で介護が必要となった方）
第2号被保険者（40歳以上65歳未満の医療保険に加入している方で特定疾病（16種類）により介護が必要となった方）

直接、介護保険課の窓口に提出するか、郵送で提出してください。また、地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、指定介護老人福祉施設、介護老人保健施設、指定介護療養型医療施設、介護医療院に申請を代行してもらうこともできます。

1. 介護保険被保険者証（郵送で申請する場合には同封してください。）
2. 医療保険被保険者証（第2号被保険者の方のみ。また、郵送で申請する場合にはコピーを同封してください。）

第2号被保険者（40歳以上65歳未満の医療保険に加入している方）の方が申請する場合には、必ず主治医に特定疾病（下記の関連情報参照）に該当するかを確認の後、申請してください。

（注意）申請書の主治医氏名は必ずフルネームで記入してください。
（注意）更新申請については、現在受けている要介護・要支援認定の有効期間が終了する60日前から申請受付が可能となります。
（注意）用紙サイズはA4用紙、2枚分です。両面印刷の可能な方は、両面印刷でのご使用をお願いします。