療養費支給申請書に添付する為の証明書

国民健康保険課　保険給付担当
各市民センター・川越駅西口連絡所
※受付は平日の午前8時30分(川越駅西口連絡所は午前9時30分)から午後5時15分のみとなります。

本市国民健康保険加入者でやむを得ない理由により調剤を受けた際に保険診療を受けられなかった方が属する世帯の世帯主

川越市役所国民健康保険課・各市民センター・川越駅西口連絡所のいずれかの窓口に提出

マイナンバー（個人番号）カード、保険証、資格確認書のいずれか、振込先金融機関の通帳等、領収書、療養費支給申請書等

領収日の翌日から2年以内

この書類は、調剤を受けた調剤薬局に記入してもらうこと。尚、調剤薬局の証明欄と領収欄に記入もれが無いように注意すること。（領収書が別にある場合は領収欄への記入不要）