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第三者行為による被害届

最終更新日:2018年12月11日

交通事故など第三者による行為の被害にあった際に

交通事故、暴行被害、食中毒など第三者による行為でケガなどをした場合、その治療費は本来加害者が負担すべきものです。
第三者による行為でケガなどをした際に、国民健康保険証を使用して治療を受けるには必ず届出が必要です。
保険証を使用する前に、事前に国民健康保険課までご連絡ください。

国民健康保険証が使用できない場合

以下の場合は、国民健康保険の給付が制限されます。
・犯罪行為や故意による傷病
・飲酒運転、無免許運転等法令違反の事故
・業務上(通勤中も含む)の事故等労災保険の対象になるもの
・けんかや泥酔、または居眠り運転や信号無視等による傷病

届出対象者

交通事故など第三者による行為でケガなどをして国民健康保険証を使用して治療を受ける方

必要書類

・第三者の行為による被害届
・同意書
・誓約書
・事故発生状況報告書
・交通事故証明書(人身事故扱い)
 ※交通事故証明書は自動車安全センターにて交付されます
 ※人身事故扱いの交通事故証明書が入手できなかった場合、または人身事故扱いの交通事故であっても被害者の方のお名前がない場合は、人身事故証明書入手不能理由書も併せて提出してください。

届出方法

必要書類を記入の上、川越市役所国民健康保険課保険給付担当に提出してください。郵送での提出も可能です。

示談をする前に

国民健康保険証を使用して治療を受ける際には、必ず示談の前に届出をしてください。届出をする前に示談をすると、示談の取り決めによっては、国民健康保険による給付を受けられなくなる場合や国民健康保険課から加害者に保険給付費の請求ができなくなる場合があります。

傷病原因の照会

医療機関の診療報酬明細書等から傷病名をもとに、第三者行為に起因する傷病であるかどうかを確認するために照会をお送りする場合があります。
お手数おかけしますが、その際はご協力をお願いいたします。

ダウンロード

人身事故証明書入手不能理由書

人身事故扱いの交通事故証明書が入手できなかった場合、または人身事故扱いの交通事故証明書であっても被害者の方のお名前がない場合は、人身事故証明書入手不能理由書も併せて提出してください。

損害保険会社等が代理で届出する場合

交通事故等の第三者の行為による傷病の治療に国民健康保険証を使用する際には、保険者への届出が義務付けられています。人身傷害保険等で対応する場合でも、国民健康保険課への届出をお願いします。

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お問い合わせ

保健医療部 国民健康保険課 保険給付担当
〒350-8601 川越市元町1丁目3番地1
電話番号:049-224-5836(直通)
ファクス:049-224-7318

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川越市役所

〒350-8601 埼玉県川越市元町1丁目3番地1
電話:049-224-8811(代表) ファクス:049-225-2171(代表FAX番号)
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