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国民健康保険で受けられる給付と手続き

最終更新日:2018年4月5日

平成28年1月から、各種申請・届出にマイナンバー(個人番号)の記入が必要です。詳しくは、下記のリンク先をご覧ください。

(1) 医療費

 医療機関に保険証を提示してください。
 皆さんが支払う費用(一部負担金)は、かかった医療費の3割です(未就学児童は2割)。
 緊急の場合などやむを得ない理由で保険証を提示しないで医療行為を受けたときは、医療費全額を医療機関で支払うことになりますが、申請すれば、審査により一部払い戻しを受けられる場合があります。

(2) 国民健康保険高齢受給者証

 川越市国民健康保険に加入している70歳以上の方が対象となります。対象となる期間は、70歳の誕生日の翌月(1日が誕生日の場合はその月)から75歳になるまでです。
 負担割合の判定にあたっては、住民税の課税所得(調整控除が適用される場合は控除後の金額)が145万円以上の方は原則3割、145万円未満の方は2割(昭和19年4月1日生まれの方までは特例措置により1割)となります。
 高齢受給者証は、対象となる日の数日前までにご自宅に郵送いたします。
 医療機関には、保険証と高齢受給者証を一緒に提示してください。高齢受給者証を提示しなかった場合は、本来の自己負担割合で医療を受けられないことがあります。

(3) 出産育児一時金

 国民健康保険被保険者が出産した場合、出産育児一時金が支給されます。支給金額は、一出産あたり39万円(平成27年1月1日以降の出産については40万4千円)です。なお、産科医療補償制度対象分娩の場合は42万円となります。
 現在は、出産育児一時金を健康保険から医療機関等に対し直接支払うことで、窓口での費用負担を軽減する制度(直接支払制度)の利用が原則です。
 直接支払の対応ができない医療機関等で出産された場合には、申請により、出産した被保険者が属する世帯の世帯主に対し、出産育児一時金を支給します。
 (注)社会保険等本人の資格を継続して1年以上取得していた方が、その資格を喪失後6ヶ月以内に出産された場合は、社会保険等から出産育児一時金の支給を受けることができます。この場合、社会保険と国民健康保険で支給金額が異なることがありますので、加入していた社会保険等に支給内容を確認していただき、川越市国民健康保険または社会保険のどちらか一方に申請をすることができます。この要件に該当しない場合は、出産の日に国民健康保険の加入者であるならば、国民健康保険から出産育児一時金が支給されます。

 直接支払制度を利用しない場合には、次のものをご用意の上、出産育児一時金の申請を行ってください。妊娠85日以降の死産の場合も対象となります。
 (注)申請期間は、出産日の翌日から起算して2年間となりますのでご注意ください。

  • 支給額 39万円(平成27年1月1日以降の出産については40万4千円)

     産科医療補償制度対象分娩の場合 42万円

  • 申請の際に必要なもの

1)国内での出産の場合

  • 保険証
  • 印鑑
  • 振込先金融機関の通帳等
    (以下の書類は、窓口にて写しをとらせていただきます)
  • 直接支払制度の利用に関する、医療機関との合意文書
  • 分娩した医療機関等の領収書(産科医療補償制度対象分娩の場合は、所定の印のあるもの)
  • 出生児の住民登録を本市以外の市町村でした場合、母子健康手帳

(注)死産の場合は、1)の書類のほか、死産証明書の写し又は死胎火葬許可証の写しが必要です。

2)海外での出産の場合

  • 保険証
  • 印鑑
  • 振込先金融機関の通帳等
    (以下の書類は、窓口にて写しをとらせていただきます)
  • 分娩した医療機関等発行の出生証明とその日本語訳
  • 出産者のパスポート

(注)「出産育児一時金支給申請書」は、最下段の関連情報の「申請用紙ダウンロード」の「国民健康保険」よりダウンロードできます。

出産資金の貸付について

 出産育児一時金の直接支払制度を利用しない方が、出産前に医療機関に支払いをするための資金が必要になった場合に、出産資金の貸付を受けることができます。
 貸付の対象となる方は下記1)、2)に該当する出産を予定されている国民健康保険被保険者の属する世帯の世帯主の方です。出産資金の貸付を受けた場合は、出産後に支給される出産育児一時金(39万円、40万4千円または42万円)の中からその分を償還していただきます。

1) 出産予定日まで1ヶ月以内の場合

33万6千円を上限に貸付を受けることができます。
必要書類・・・医療機関発行の出産予定日まで1ヶ月以内であることを証明する書類、直接支払制度を利用しない旨が記載された合意文書の写し

2) 妊娠4ヶ月以上であり、医療機関から出産に要する費用の請求を受けた、又はそれを支払った場合

請求又は支払いをした額の範囲内で、33万6千円を上限に貸付を受けることができます。
必要書類・・・医療機関発行の妊娠4ヶ月以上であることと出産予定日を証明する書類、医療機関発行の出産に要する費用の内訳が記載された請求書又は領収書、直接支払制度を利用しない旨が記載された合意文書の写し

(4)葬祭費

 国民健康保険被保険者が死亡した場合は、死亡した被保険者の葬祭を執行した方に葬祭費が支給されます。
(注) 社会保険等(本人)の資格を継続して1年以上取得していた方が、その資格の喪失後3ヶ月以内に死亡した場合は、社会保険等から葬祭費(埋葬費)の支給を受けることができます。社会保険等から支給を受けた場合は、国民健康保険の葬祭費の支給を受けることができません。

  • 支給額 5万円
  • 申請の際に必要なもの

保険証、印鑑、振込先金融機関の通帳等、会葬礼状・葬祭の領収書など喪主であることを確認できるもの
 (注) 「葬祭費支給申請書」は、最下段の関連情報の「申請用紙ダウンロード」の「国民健康保険」よりダウンロードできます。

(5)高額療養費の支給

 同一の人が、同一の医療機関で同一月に支払った保険診療分の自己負担額が一定額を超えた時、その超えた分を高額療養費として支給します(ただし、入院中の差額ベッド代や食事に係わる負担額は対象となりません)。該当者には世帯主宛に申請書をお送りします。申請書、医療費の領収書、預金通帳等を持って国民健康保険課又は市民センター・連絡所までお越しください。
 申請書の発送は診療を受けた月から2から3ヶ月後になります。

(6)療養費の支給

 国民健康保険では通常、保険証を提示して診療を受けたときは、医療費の一部負担金を支払うことで診療が受けられます。しかし、次の1)から5)の場合には一旦医療費の全額を支払い、後に「療養費」として申請をすることで支給を受けることができます。
 支給要件
1) 急病などで、やむを得ず保険証をもたずに診療を受けたとき。

  • 国民健康保険の資格取得の届出を行ってから、保険証が交付されるまでの期間に医療機関にかかったとき。
  • 旅行中等、緊急の手当てを必要とする場合に、やむを得ず保険証を持たずに医療機関にかかったとき。

2) 医師が治療上必要と認めた、コルセットなどの治療用装具を作製したとき。

  • 医師が治療上必要と認め、該当者に合った採寸等で作られたもので、市販製品等は除く。

3) 医師が治療上必要と認めた、あんま、はり、きゅう、マッサージなどの施術を受けたとき。
4) 輸血したとき(生血代)

  • 親族等から血液を提供された場合は支給対象外。
  • やむを得ず遠方から血液を取り寄せた場合に要した移送費、運送費は血液代に含まれるが、保存のための氷代等は支給対象外。

5) 海外で負傷、又は疾病にかかったとき(海外療養費)
上記1)から5)の必要書類・注意点は下記のとおりです。
なお、1)から5)各申請とも保険証と預金通帳(キャッシュカード等)、療養費支給申請書の他に申請の種類によって下記添付資料が必要になります。
(注) 「療養費支給申請書」は、最下段の関連情報の「申請用紙ダウンロード」の「国民健康保険」よりダウンロードできます。

1) 保険証をもたずに診療を受けたときには(10割でかかったとき)

入院や外来、歯医者、薬局等受診した医療機関によって下記添付資料が必要になります。
申請書類と添付資料

  • 医科(入院)
    診療内容明細書(入院)、領収書
  • 医科(入院外)
    診療内容明細書(入院外)、領収書
  • 歯科
    診療内容明細書(歯科)、領収書
  • 調剤(薬局)
    診療内容明細書(調剤)、領収書

(注) 各「診療内容明細書」は、最下段の関連情報の「申請用紙ダウンロード」の「国民健康保険」よりダウンロードできます。
(注) 「療養費支給申請書」は世帯主の方にご記入いただき、各「診療内容明細書」は医療機関等に記入してもらってください。記入方法等は申請用紙ダウンロードの記入例を参考にして下さい。

2) コルセットなどの治療用装具をつくったとき

添付資料
医師の指示書(補装具が治療上必要な旨が記載されているもの)、補装具代の領収書、補装具の明細書
(注) 平成30年4月1日から、靴型装具に係る療養費支給申請に際し、当該装具の写真の添付が必要になります。

3) あんま・マッサージ又ははり・きゅうを受けたとき

あんま・マッサージ又ははり・きゅうによって下記添付資料が必要になります。
申請書類と添付資料

  • あんま・マッサージ
    あんま・マッサージ施術同意書、あんまマッサージ施術領収書
  • はり・きゅう
    はり・きゅう施術同意書、はり・きゅう施術領収書

(注) 各「施術同意書」及び各「施術領収書」は最下段の関連情報の「申請用紙ダウンロード」の「国民健康保険」にアクセスしていただき、ダウンロードできます。
(注) 「あんま・マッサージ施術同意書」及び「はり・きゅう施術同意書」は医師に証明してもらってください。「あんま・マッサージ施術領収書」はあんま・マッサージ指圧師に、「はり・きゅう施術領収書」は鍼灸師に記入してもらってください。

4) 輸血のために、生血を求めた場合

添付資料
医師の使用証明書、生血代の領収書

5) 海外で病気にかかったときの医療費について(海外療養費)

添付資料
海外の医療機関が記入した海外療養費診療内容明細書、海外の医療機関が記入した海外療養費領収明細書、各明細書の翻訳文、領収書、渡航履歴のわかるパスポート
(注) 「海外療養費診療内容明細書」及び「海外療養費領収書」は、最下段の関連情報の「申請用紙ダウンロード」の「国民健康保険」よりダウンロードできます。
(注) 海外療養費で支給される範囲については、日本で認められている保険診療の範囲内での給付となります。
(注) 海外療養費の支給額の算定に際しては、支給決定日の外国為替換算率(売レート)を用いて行います。

(7) 移送費の支給

 移動困難な患者が医師の指示により緊急的な必要があって移送されたことが審査により認められれば、支給されます。詳しい条件は下記のとおりです。

  • 移送の目的である療養が保険診療として適切であること。
  • 患者の負傷疾病等により移動が困難であること・
  • 緊急、その他やむを得ない事情があること。

転院する際に、タクシーを使った等の事情では支給されません。ある病院に入院していた患者が緊急的に手術が必要になったが、その病院では困難な手術であり、適した病院に緊急に移送する必要がある場合等が条件になります。
申請の際に必要なもの
保険証、預金通帳、移送費支給申請書、医師の意見書、領収書
(注) 「移送費支給申請書」及び「医師の意見書」は、最下段の関連情報の「申請用紙ダウンロード」の「国民健康保険」よりダウンロードできます。

(8) 保険診療の対象とならない場合

国民健康保険の給付は健康診断、予防接種、正常な妊娠・分娩、経済的な理由による妊娠中絶、美容整形、差額ベッド料金、歯列矯正、保険適用外のものには適用されません。また、交通事故、犯罪行為、けんか、飲酒時のケガも給付が制限されます。

(9) 交通事故などの治療費一時立て替え

 交通事故などで第三者から傷害を受けた際の治療費は過失割合に応じて加害者の負担になります。しかし、和解に時間がかかったり、加害者に当座の支払い能力がない場合には、国民健康保険が治療費の7割(または8割、または9割)を一時立て替え、後日、加害者に返済してもらいます。この制度を利用するときは、必ず治療費を支払う前に届け出てください。

関連情報

お問い合わせ

保健医療部 国民健康保険課 保険給付担当
〒350-8601 川越市元町1丁目3番地1
電話番号:049-224-5836(直通)
ファクス:049-224-7318

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