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様式第6号(第6条関係)

動物の飼養(収容)許可申請書

年　　月　　日

　　川越市保健所長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　
| 法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号　　　　　　　　　　　　

　動物を飼養(収容)したいので、化製場等に関する法律第9条第1項の規定により、次のとおり申請します。

施設の所在地 |
動物の種類及び数 |
施設の構造設備の概要 |
添付書類
　1　施設の構造設備の概要を明らかにした図面
　2　施設の構造設備の仕様書
　3　施設の所在地の周囲おおむね200メートルの区域を表示した見取図