様式第２９号(第３０条、第５１条関係)
| 受付番号 |

業務管理体制の整備に関する事項の届出書

年　　月　　日　
（提出先）
　川越市長
届出者　所　在　地
名称又は氏名
　　　代表者の氏名

　このことについて、次のとおり関係書類を添えて届け出ます。

| 法人番号 | | | | | | | | | | | | |
届出の内容
| □　法第５１条の２第２項関係（指定事業者等・整備）
| □　法第５１条の２第４項関係（指定事業者等・区分の変更）
| □　法第５１条の３１第２項関係（指定相談支援事業者・整備）
| □　法第５１条の３１第４項関係（指定相談支援事業者・区分の変更）
事業者等 | フリガナ |
| 名称又は氏名 |

主たる事務所の
所在地

| 連絡先 | 電話番号 | | ＦＡＸ番号 |
| 法人の種別 |
| 代表者の職名、 氏名及び生年月日 | 職名 | | フリガナ | | 生年月日 |
| | | | 氏名 | | |
| 代表者の住所 |
事業所等の名称等及び所在地 | 事業所等の名称 | 指定年月日 | 事業所番号 | 所在地
| 計　　　箇所 | | |
法令遵守責任者の氏名 | フリガナ | | 生年月日 |
| 氏名 | | |
業務が法令に適合することを確保するための規程の概要 | （指定を受けている事業所等の数が２０以上である場合に記入し、及び規程を添してください。）

業務執行の状況の監査の方法の概要

（指定を受けている事業所等の数が１００以上である場合に記入し、及び監
査方法が記載された資料を添付してください。）

区分変更 | 区分変更前行政機関名称、担当部(局)課 |
| 法人番号 | | | | | | | | | | | | |
| 区分変更の理由 |
| 区分変更後行政機関名称、担当部(局)課 |
| 区分変更日 | 年　　　月　　　日