医療機器販売業及び貸与業に関する手続き様式
最終更新日:2022年1月17日
高度管理医療機器等を販売又は貸与する場合には事前に許可申請が必要となります。また、管理医療機器を販売又は貸与する場合、許可又は届出後に変更事項が生じた場合等には届出が必要となります。
申請及び届出に係る様式を、下部よりダウンロードしてご活用ください。
なお、法令で定められた様式であれば、こちらで入手する以外のものを使用しても差し支えありません。
また、末尾に(※注)印のある様式については、必要事項が不足なく記載されている場合は、任意の書式でも差し支えありません。
取り扱う医療機器によって提出する書類、手続きが異なる場合がありますので、各様式のご不明点、添付書類、提出方法(郵送による提出の可否等)に関してのご相談は、担当者までお問い合わせください。
高度管理医療機器等販売業等の許可申請等に関する様式
高度管理医療機器等販売業・貸与業許可申請書(ワード:15KB)
高度管理医療機器等販売業・貸与業許可申請書(PDF:77KB)
高度管理医療機器等販売業・貸与業許可更新申請書(ワード:15KB)
高度管理医療機器等販売業・貸与業許可更新申請書(PDF:78KB)
管理医療機器等販売業等の届出に関する様式
共通の様式
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お問い合わせ
保健医療部 保健総務課 医事・薬事担当(川越市保健所内)
〒350-1104 川越市小ケ谷817番地1
電話番号:049-227-5101(直通)
ファクス:049-224-2261