特定疾病認定申請書

特定疾病療養受療証の交付申請に使用

国民健康保険課保険給付担当
各市民センター・川越駅西口連絡所
※受付は平日の午前8時30分(川越駅西口連絡所は午前9時30分)から午後5時15分のみとなります。

本市国民健康保険加入者で特定疾病（慢性腎不全、血友病等）の認定を受ける条件を満たす方が属する世帯の世帯主

川越市役所国民健康保険課・各市民センター・川越駅西口連絡所のいずれかの窓口に提出

保険証、他保険の特定疾病療養受療証（他保険から本市国保加入の場合）

特定疾病認定申請書の医師の意見欄に記入もれが無いこと。（ただし、他保険にて特定疾病の認定を受けていた方で他保険の特定疾病療養受療証（写し可）を持参の場合については、医師の意見欄は記入不要）