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特定疾病認定申請書

最終更新日:2016年1月1日

内容

特定疾病療養受療証の交付申請に使用

届出先

国民健康保険課 保険給付担当
各市民センター・南連絡所

申請対象者

本市国民健康保険加入者で特定疾病(慢性腎不全、血友病等)の認定を受ける条件を満たす方が属する世帯の世帯主

申請方法

川越市役所国民健康保険課・各市民センター・南連絡所のいずれかの窓口に提出

持ち物

保険証、他保険の特定疾病療養受療証(他保険から本市国保加入の場合)

注意すること

特定疾病認定申請書の医師の意見欄に記入もれが無いこと。(ただし、他保険にて特定疾病の認定を受けていた方で他保険の特定疾病療養受療証(写し可)を持参の場合については、医師の意見欄は記入不要)

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お問い合わせ

保健医療部 国民健康保険課 保険給付担当
〒350-8601 川越市元町1丁目3番地1
電話番号:049-224-5836(直通)
ファクス:049-224-7318

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川越市役所

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電話:049-224-8811(代表) ファクス:049-225-2171(代表FAX番号)
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