このページの先頭ですサイトメニューここから
このページの本文へ移動
川越市
  • 音声読み上げ・文字拡大
  • Foreign Language
  • サイトマップ
  • 安全・安心
  • くらし
  • 子育て・教育
  • 健康・福祉
  • 市政
  • 観光
サイトメニューここまで

現在のページ

  1. トップページ
  2. 便利なサービス
  3. 申請用紙ダウンロード
  4. 国民健康保険
  5. 国民健康保険療養費支給申請書

本文ここから

国民健康保険療養費支給申請書

最終更新日:2016年6月3日

内容

療養費の支給申請に使用

届出先

国民健康保険課 保険給付担当
各市民センター・南連絡所

申請対象者

本市国民健康保険加入者で補装具を作成された方、又はやむを得ない理由により保険診療を受けられなかった方が属する世帯の世帯主

申請方法

川越市役所国民健康保険課・各市民センター・南連絡所のいずれかの窓口に提出

持ち物

(1)補装具を作成した場合

  • 保険証
  • 振込先金融機関の通帳等
  • 医師の指示書の原本
  • 領収書の原本
  • 補装具の明細書(領収書に記載されている場合もあります)

(2)国内の医療機関で保険証を持たずにかかり、保険診療を受けられなかった(全額自己負担した)場合

  • 保険証
  • 振込先金融機関の通帳等
  • 診療内容明細書(医療機関が発行するもので、病名や診療した内容の明細が分かるもの)
  • 領収書の原本

(3)川越市国民健康保険の加入期間に他の健康保険の保険証を使って医療機関にかかり、返還金として他の健康保険に支払った場合

  • 保険証
  • 振込先金融機関の通帳等
  • 診療報酬明細書(レセプト)の写し
  • 領収書の原本

(4)海外の医療機関で診療を受けた場合

  • 保険証
  • 振込先金融機関の通帳等
  • 海外療養費内容明細書
  • 海外療養費領収明細書
  • 各明細書の翻訳文
  • 領収書の原本
  • 渡航履歴の分かるパスポート(窓口にて写しをとらせていただきます)

申請期間

領収日の翌日から2年以内

注意すること

診療内容明細書、海外療養費内容明細書、海外療養費領収明細書は医療機関に記入をしてもらってください。

ダウンロード

PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC(旧Adobe Reader)が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Get Adobe Acrobat Reader DC (新規ウインドウで開きます。)Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ

お問い合わせ

保健医療部 国民健康保険課 保険給付担当
〒350-8601 川越市元町1丁目3番地1
電話番号:049-224-5836(直通)
ファクス:049-224-7318

このページの作成担当にメールを送る

本文ここまで


以下フッターです。

川越市役所

〒350-8601 埼玉県川越市元町1丁目3番地1
電話:049-224-8811(代表) ファクス:049-225-2171(代表FAX番号)
(C)2015 Kawagoe City All Rights Reserved
フッターここまでこのページのトップに戻る