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移送費支給申請書・意見書

最終更新日:2016年1月1日

内容

入院中に医療機関から医療機関へ転院した場合の移送に要した費用の支給申請に使用する

届出先

国民健康保険課 保険給付担当
各市民センター・南連絡所

申請対象者

本市国民健康保険加入者で移送を受けた方が属する世帯の世帯主
(歩行困難等のため、医師の指示で入院や転院が必要な場合で、かつ緊急でやむを得ない場合に限ります。)

申請方法

川越市役所国民健康保険課・各市民センター・南連絡所のいずれかの窓口に提出

持ち物

保険証、振り込み先金融機関の通帳等、療養費支給申請書

申請期間

領収日の翌日から2年以内

注意すること

支給申請書は移送を受けた方が属する世帯の世帯主が、意見書については診療を受けた医療機関が記入すること。尚、医療機関の証明欄と転医の理由欄に記入もれがないこと。

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お問い合わせ

保健医療部 国民健康保険課 保険給付担当
〒350-8601 川越市元町1丁目3番地1
電話番号:049-224-5836(直通)
ファクス:049-224-7318

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川越市役所

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電話:049-224-8811(代表) ファクス:049-225-2171(代表FAX番号)
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